Comment atteindre le zéro défaillances grâce à « l’analyse why-why »

Écrit par | Fiabilité

Par Robert Dapère

Pour trouver la cause de la défaillance survenue pendant la nuit dernière (la chaudière nous a lâché !), nous employons des outils de type arbre de défaillance. Bien utilisé, nous pouvons même prendre des mesures de prévention pour éviter que la cause identifiée ne réapparaisse.

Dans une analyse Why-Why, il s’agit d’identifier l’ensemble des causes possibles de l’incident survenu la nuit dernière. Imaginons que nous en trouvions 25 (chiffre assez réaliste) parmi lesquels il y a forcément LA cause de la défaillance constatée. L’idée est de décider :

  • Quelles sont les causes dont l’occurrence est très improbable ; on les négligera, sauf si la défaillance peut se révéler très critique pour l’entreprise ;
  • Quelles sont les causes dont l’occurrence est probable, même si la probabilité est faible ; on prendra alors les mesures nécessaires pour empêcher définitivement la survenue de chacune d’entre elles, ce qui nous garantit que le type d’incident constaté est définitivement éradiqué.

Il y a bien entendu une approche pas à pas pour construire le diagramme why-why, dont le premier pas consiste à transformer la formulation de l’homme de la rue (« la chaudière nous a lâché ») en termes techniques plus descriptifs (« l’arbre du la pompe d’injection de fuel a cassé ») puis en termes d’ingénieur (« le couple appliqué à l’arbre est supérieur à sa capacité de résistance »). C’est à partir de cette dernière formulation que le diagramme sera développé.

Mais avant d’écrire quoi que ce soit, il convient de passer le temps nécessaire autour de la table où sont réunies les compétences pour traiter ce problème épineux de telle manière que tous aient une vision partagée de la nature de l’incident, et de tous les aspects technologiques de l’installation : fonctions, commandes, cinématique, matières, flux… Sinon, on se précipite sur des idées toutes faites de solutions, et c’est le bazar complet.

Le développement des branches se fait souvent en tapissant un mur avec une feuille de papier kraft et en utilisant des post-it repositionnables.

État brut de l’Analyse Why-Why en fin de réunion initiale


État d’une autre Analyse Why-Why remise en forme pour discussion avec le personnel de production


Analyse why-why reportée sur fichier Excel

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